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  2. Secondary Enrollment Paperwork

    Secondary Enrollment Paperwork

    • CONSENT AGREEMENT AUTHORIZATION AND RELEASE

      This Consent Agreement, Authorization and Release must be read and signed in order for your child and family to receive services through Tu Nidito.
    • Click the plus sign to the right of this entry to add additional family members.
      First NameLast NameRelationship 
    • ACUERDO DE PERMISO, AUTORIZACIÓN Y RENUNCIA

      Este acuerdo de permiso, autorización, y renuncia debe leerse y firmarse para que su familia y niños puedan recibir los servicios de parte de Tu Nidito.
    • Atención: Para añadir un miembro de familia, haz clic en "+".
      Primer nombreApellidoRelación al padre con cancer (u otra condición medica seria) 
    • Participación en grupos de apoyo


      • Yo entiendo lo importante que es la consistencia en la participación en el Grupo de Apoyo. Estoy de acuerdo en hacer de mi asistencia una prioridad. Si mi asistencia se vuelve inconsistente, yo entiendo que me pedirán cerrar del grupo y regresar cuando esté dispuesto y me comprometa a ser consistente.

      • Cuando hayamos completado nuestro trabajo con el Grupo de Apoyo, yo acuerdo: Informarle al coordinador de grupo, anunciar al grupo nuestra intención de concluir con las sesiones, y atender una sesión más para despedirnos.

      • Yo entiendo que el enfoque de Tu Nidito es proporcionar ayuda en el duelo de los niños y cuando mi hijo (a) cierren en su grupo, Los miembros adultos de la familia también cerraran y se les podrá guiar a otro grupo de apoyo en la comunidad.

      • Yo entiendo la importancia de la confidencialidad y acuerdo mantener la información y experiencias compartidas en grupo en absoluta confidencia.

      • Entiendo que el personal y voluntarios de Tu Nidito no discutirán conmigo el trabajo específico de mis niños, a menos que, haya alguna duda por su seguridad y bienestar. Estoy invitado(a) a discutir el progreso de mis niños en el grupo de apoyo con el coordinador, ya sea, por conversación telefónica o después del grupo.

      • Entiendo que el personal y voluntarios del grupo de apoyo en Tu Nidito mantienen la información que nosotros damos acerca de nuestras vidas estrictamente confidencial, excepto, cuando la ley lo exige en situaciones donde ellos tengan sospecha de suicidio, abuso físico o sexual, o cualquier comportamiento peligroso.

      • Entiendo que si mi hijo tiene una enfermedad infecciosa (como gripe, resfriado, COVID-19, etc.) no voy a llevarlo a grupo hasta que esté seguro de que la etapa contagiosa ha pasado sin la ayuda de medicamentos para bajar la fiebre.

      • Acepto abstener del uso de alcohol o de sustancias que alteran la mente / humor antes de grupo.

      • Entiendo que los voluntarios no están disponibles para nosotros fuera del grupo de apoyo. Si necesito ayuda, entiendo que puedo llamar al personal de Tu Nidito.

      • Nosotros animamos a que las familias asistan juntos a los grupos, Por lo tanto, si alguna otra persona que no sean sus padres o guardián tengan que recoger al/ los niño(s), yo contactare al coordinador de grupo, para hacer arreglos antes del grupo.

      • Entiendo que se me puede pedir completar formularios de evaluación periódicas para asegurar la efectividad del programa y el progreso de los participantes.

      • Entiendo que, si tengo una queja, puedo contactar a la directora ejecutiva, Liz McCusker al siguiente número: 322-9155. También puede contactar al Condado Pima fuera de la agencia, ya que recibimos parcialmente fondos para nuestros servicios de parte del condado.
    • Participación en grupos de apoyo


      • Yo entiendo lo importante que es la consistencia en la participación en el Grupo de Apoyo. Estoy de acuerdo en hacer de mi asistencia una prioridad. Si mi asistencia se vuelve inconsistente, yo entiendo que me pedirán cerrar del grupo y regresar cuando esté dispuesto y me comprometa a ser consistente.

      • Cuando hayamos completado nuestro trabajo con el Grupo de Apoyo, yo acuerdo: Informarle al coordinador de grupo, anunciar al grupo nuestra intención de concluir con las sesiones, y atender una sesión más para despedirnos.

      • Yo entiendo que el enfoque de Tu Nidito es proporcionar ayuda en el duelo de los niños y cuando mi hijo (a) cierren en su grupo, Los miembros adultos de la familia también cerraran y se les podrá guiar a otro grupo de apoyo en la comunidad.

      • Yo entiendo la importancia de la confidencialidad y acuerdo mantener la información y experiencias compartidas en grupo en absoluta confidencia.

      • Entiendo que el personal y voluntarios de Tu Nidito no discutirán conmigo el trabajo específico de mis niños, a menos que, haya alguna duda por su seguridad y bienestar. Estoy invitado(a) a discutir el progreso de mis niños en el grupo de apoyo con el coordinador, ya sea, por conversación telefónica o después del grupo.

      • Entiendo que el personal y voluntarios del grupo de apoyo en Tu Nidito mantienen la información que nosotros damos acerca de nuestras vidas estrictamente confidencial, excepto, cuando la ley lo exige en situaciones donde ellos tengan sospecha de suicidio, abuso físico o sexual, o cualquier comportamiento peligroso.

      • Entiendo que si mi hijo tiene una enfermedad infecciosa (como gripe, resfriado, COVID-19, etc.) no voy a llevarlo a grupo hasta que esté seguro de que la etapa contagiosa ha pasado sin la ayuda de medicamentos para bajar la fiebre.

      • Acepto abstener del uso de alcohol o de sustancias que alteran la mente / humor antes de grupo.

      • Entiendo que los voluntarios no están disponibles para nosotros fuera del grupo de apoyo. Si necesito ayuda, entiendo que puedo llamar al personal de Tu Nidito.

      • Nosotros animamos a que las familias asistan juntos a los grupos, Por lo tanto, si alguna otra persona que no sean sus padres o guardián tengan que recoger al/ los niño(s), yo contactare al coordinador de grupo, para hacer arreglos antes del grupo.

      • Entiendo que se me puede pedir completar formularios de evaluación periódicas para asegurar la efectividad del programa y el progreso de los participantes.

      • Entiendo que, si tengo una queja, puedo contactar a la directora ejecutiva, Liz McCusker al siguiente número: 322-9155. También puede contactar al Condado Pima fuera de la agencia, ya que recibimos parcialmente fondos para nuestros servicios de parte del condado.
    • Participation in Tu Nidito’s Support Groups

    • To participate in support groups, We and I agree to the following:


      • We understand the importance of consistency in group attendance. We agree to make attendance a priority. If attendance becomes inconsistent, we understand that we will be asked to close from group and can return when able to consistently attend.


      • When my child(ren) have completed our time with Tu Nidito I will: inform my Group Coordinator, announce at group our intention to close, attend at least one more session to say goodbye.

      • I understand that Tu Nidito’s focus is providing group support for children and when my child(ren) close from group, adult family members will also close and may be guided to another community support group for adults if desired.

      • We understand the importance of confidentiality and agree to keep information and experiences shared in group in the strictness of confidence.

      • I understand that Tu Nidito staff and volunteers will not discuss the specifics of my child(ren)’s work with me unless there is concern that my child(ren) may harm themselves or others or are being harmed. I know that I can discuss my child(ren)’s progress with the Group Coordinator either after group or in a phone conversation.

      • We understand the staff and volunteers hold all information from participants as confidential except when bound by law in situations where they have concern about suicide, physical or sexual abuse, or any life threatening behaviors.

      • I understand that if my child may have an infectious disease I will not bring them to group until I am certain that the contagious stage has passed.

      • We agree to abstain from the use of alcohol or mind/mood altering substances before group.

      • We understand that volunteers are not available to us outside of support group. If I do need help, I understand that I can call the staff at Tu Nidito.

      • We encourage families to attend group together, however if someone other than the custodial caregiver will be dropping off or picking up the child(ren), I understand that I must contact the Group Coordinator prior to the group.

      • I understand that I may be asked to complete periodic assessment forms on my child(ren) to ensure the effectiveness of the program and participants progress.

      • I understand that if I have a grievance I am welcome to call Tu Nidito Executive Director, Liz McCusker at 322-9155. Additionally, you may contact Pima County Outside Agency as we receive partial funding for our services from the county.

    • Participation in Tu Nidito’s Support Groups

    • To participate in support groups, We and I agree to the following:


      • We understand the importance of consistency in group attendance. We agree to make attendance a priority. If attendance becomes inconsistent, we understand that we will be asked to close from group and can return when able to consistently attend.


      • When my child(ren) have completed our time with Tu Nidito I will: inform my Group Coordinator, announce at group our intention to close, attend at least one more session to say goodbye.

      • I understand that Tu Nidito’s focus is providing group support for children and when my child(ren) close from group, adult family members will also close and may be guided to another community support group for adults if desired.

      • We understand the importance of confidentiality and agree to keep information and experiences shared in group in the strictness of confidence.

      • I understand that Tu Nidito staff and volunteers will not discuss the specifics of my child(ren)’s work with me unless there is concern that my child(ren) may harm themselves or others or are being harmed. I know that I can discuss my child(ren)’s progress with the Group Coordinator either after group or in a phone conversation.

      • We understand the staff and volunteers hold all information from participants as confidential except when bound by law in situations where they have concern about suicide, physical or sexual abuse, or any life threatening behaviors.

      • I understand that if my child may have an infectious disease I will not bring them to group until I am certain that the contagious stage has passed.

      • We agree to abstain from the use of alcohol or mind/mood altering substances before group.

      • We understand that volunteers are not available to us outside of support group. If I do need help, I understand that I can call the staff at Tu Nidito.

      • We encourage families to attend group together, however if someone other than the custodial caregiver will be dropping off or picking up the child(ren), I understand that I must contact the Group Coordinator prior to the group.

      • I understand that I may be asked to complete periodic assessment forms on my child(ren) to ensure the effectiveness of the program and participants progress.

      • I understand that if I have a grievance I am welcome to call Tu Nidito Executive Director, Liz McCusker at 322-9155. Additionally, you may contact Pima County Outside Agency as we receive partial funding for our services from the county.

    • Individual Care Participation

    • By electing these services, I acknowledge and consent to the following:


      • The purpose of Tu Nidito services is to provide emotional and social support to my family as we navigate our child’s serious medical condition through play, art, games, structured discussions, and other activities. Tu Nidito services are individualized and designed to benefit all members of my family.

      • My family has a right to participate in the development of a plan of care which reflects the psychosocial needs of my family and which will be reviewed twice yearly.

      • Tu Nidito services include professional staff as well as trained volunteers.

      • In order to receive the full benefit of Tu Nidito services, it is important for me to make my family’s needs and concerns known to my assigned Support Specialist.

      • Tu Nidito will protect the confidentiality of all members of my family, except in the case where there is a concern for danger, harm, or risk to self or others.

      • Records are released only in accordance with applicable federal or state law that authorizes release or disclosure or with written authorization from my child’s legal representative. There are no apparent risks to my children and family by receiving care from Tu Nidito.

      • There is no charge for services received by Tu Nidito.

      • In order to better serve my family, it is important for Tu Nidito staff to communicate with my medical team, including physicians, case managers/social workers, nurses, home health agencies, school personnel, and DCS case managers when DCS is involved. I authorize any such entity to disclose all or any part of my child’s records to Tu Nidito and authorize Tu Nidito to share pertinent information with these sources.

      • I can discontinue any and all aspects of Tu Nidito services at my discretion.

      • My family has a right to services and care regardless of race, religion, gender, or national origin.

      • I have been given ample opportunity to ask any and all questions I have concerning Tu Nidito services.

      • Grievance Policy - Tu Nidito clients have an opportunity for a fair hearing for grievances arising from the delivery of services including but not limited to ineligibility determination, service reduction, suspension, termination or quality of service. If you have a grievance, please contact Tu Nidito Executive Director, Liz McCusker at 322-9155. Additionally, you may contact Pima County Outside Agency as we receive partial funding for our services from the county.


    • Acuerdo de Participación en Tu Nidito


      • El propósito de los servicios de Tu Nidito es proveer apoyo social y emocional a mi familia mientras navegamos la enfermedad seria de nuestro hijo(a) mediante juego, arte, juegos, discusiones guiadas y otras actividades. Los servicios de Tu Nidito son individualizados y diseñados para beneficiar a todos los miembros de mi familia.

      • Mi familia tiene el derecho de participar en el desarrollo de un plan de cuidado que refleje las necesidades psicosociales de mi familia y será revisado dos veces por año.

      • Los servicios de Tu Nidito incluyen personal profesional y voluntarios entrenados.

      • Para que mi familia se beneficie totalmente de los servicios de Tu Nidito, es importante que le informe a mi especialista de soporte acerca de las necesidades y preocupaciones.

      • Tu Nidito protegerá la confidencialidad de todos los miembros de mi familia, excepto en el caso de que haya una preocupación por peligro, daño o riesgo para sí mismo o para otros.

      • Archivos son liberados solo de acuerdo con la ley federal o estatal aplicable que autoriza la divulgación o liberación con la autorización por escrito del representante legal de mi hijo. No hay riesgos aparentes para mis hijos y mi familia al recibir atención de Tu Nidito.

      • No hay cobro por los servicios recibidos por Tu Nidito.

      • Para recibir un mejor servicio, es importante que el personal de Tu Nidito se comunique con mi equipo médico incluyendo doctores, administradores de caso/ trabajadores sociales, enfermeros, agencias de salud, personal de la escuela, y administradores de caso del Departamento de Seguridad Infantil si están involucrados. Autorizo a cualquier entidad a revelar la totalidad o parte de los archivos de mi hijo a Tu Nidito y autorizo a Tu Nidito a compartir información pertinente con estas fuentes.

      • Puedo descontinuar cualquier y todos los servicios de Tu Nidito a mi discreción.

      • Mi familia tiene derechos a los servicios y cuidados independientemente de raza, religión, género o nacionalidad.

      • He tenido amplia oportunidad de hacer cualquier y todas las preguntas que tenga en relación de los servicios de Tu Nidito.

      • Política de reclamos: los clientes de Tu Nidito tienen la oportunidad de una audiencia imparcial por reclamos que surjan de la prestación de servicios, incluidos, entre otros, la determinación de no elegibilidad, la reducción del servicio, la suspensión, la terminación o la calidad del servicio. Si tiene una queja, comuníquese con la Directora Ejecutiva de Tu Nidito, Liz McCusker al 322-9155. Además, puede comunicarse con la Agencia Externa del Condado de Pima ya que recibimos fondos parciales para nuestros servicios del condado.

    • COVID-19 Guidance, Subject to Change

    • Individuals identified as Close Contacts to a COVID positive person are divided into two groups:
    • 1. Those who have been boosted OR who have completed the primary series of Pfizer or Moderna vaccine within the past six months OR who have completed the primary series of J&J vaccine within the past 2 months.
    • 2. Those who have completed the primary series of the Pfizer or Moderna vaccine more than 6 months ago and are not boosted OR who have completed the primary series of J&J over 2 months ago and are not boosted OR who are unvaccinated.
    • Exposure to COVID-19:
    • Fully vaccinated individuals, with a booster, who are identified as a Close Contact to a COVID positive person:
    • Do not need to quarantine, but you will be required to wear a mask while at Tu Nidito and should test on day 5 from initial contact.
    • Individuals identified as a Close Contact to a COVID positive person who are unvaccinated OR individuals who are beyond 6 months from completing the primary series of Pfizer or Moderna OR individuals who are beyond 2 months from completing the primary series of J&J:
    • Must quarantine for 5 days, wear a mask while at Tu Nidito and should test on day 5 from initial contact.
    • Testing Positive for COVID-19:
    • All Individuals: Isolate for 5 days; then:
    • No symptoms: Return to normal activities and wear a mask at Tu Nidito.
    • Symptoms after 5 days: Stay home until you have no fever for 24 hours; wear a mask at Tu Nidito.
    • No Symptoms after 5 days: Return to normal activities and wear a mask at Tu Nidito.
    • It is Tu Nidito's policy that all individuals on Tu Nidito property wear a mask at all times.
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    • (520) 322 9155
    • 3922 N. Mountain Ave.
      Tucson, AZ 85719
    • [email protected]
    • facebook.com/tunidito
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