Claramente entiendo y acuerdo que esta liberación significa ser amplia e inclusiva como lo permite la ley, y que la liberación debe ser gobernada por, é interpretada de acuerdo con las leyes del estado de Arizona. Yo acuerdo que en el evento que cualquier cláusula o convenio no podría de tal manera afectar el resto del convenio de esta liberación de cargos. Firmando abajo, reconozco que he leído y comprendido esta liberación, y acuerdo con sus convenios. Además, dejo saber que estoy autorizado a firmar por la familia y miembros de la familia antes mencionados en la lista. By signing below, I acknowledge that I have read and understand this Release, and agree to its provisions. I further represent that I am an authorized signor for the family and family members listed above.

Al elegir estos servicios, reconozco y acepto lo siguiente:

• El propósito de los servicios de Tu Nidito es proveer apoyo social y emocional a mi familia mientras navegamos la enfermedad seria de nuestro hijo(a) mediante juego, arte, juegos, discusiones guiadas y otras actividades. Los servicios de Tu Nidito son individualizados y diseñados para beneficiar a todos los miembros de mi familia.
• Mi familia tiene el derecho de participar en el desarrollo de un plan de cuidado que refleje las necesidades psicosociales de mi familia y será revisado dos veces por año.
• Los servicios de Tu Nidito incluyen personal profesional y voluntarios entrenados.
• Para que mi familia se beneficie totalmente de los servicios de Tu Nidito, es importante que le informe a mi especialista de soporte acerca de las necesidades y preocupaciones.
• Tu Nidito protegerá la confidencialidad de todos los miembros de mi familia, excepto en el caso de que haya una preocupación por peligro, daño o riesgo para sí mismo o para otros.
• Archivos son liberados solo de acuerdo con la ley federal o estatal aplicable que autoriza la divulgación o liberación con la autorización por escrito del representante legal de mi hijo. No hay riesgos aparentes para mis hijos y mi familia al recibir atención de Tu Nidito.
• No hay cobro por los servicios recibidos por Tu Nidito.
• Para recibir un mejor servicio, es importante que el personal de Tu Nidito se comunique con mi equipo médico incluyendo doctores, administradores de caso/ trabajadores sociales, enfermeros, agencias de salud, personal de la escuela, y administradores de caso del Departamento de Seguridad Infantil si están involucrados. Autorizo a cualquier entidad a revelar la totalidad o parte de los archivos de mi hijo a Tu Nidito y autorizo a Tu Nidito a compartir información pertinente con estas fuentes.
• Puedo descontinuar cualquier y todos los servicios de Tu Nidito a mi discreción.
• Mi familia tiene derechos a los servicios y cuidados independientemente de raza, religión, género o nacionalidad.
• He tenido amplia oportunidad de hacer cualquier y todas las preguntas que tenga en relación de los servicios de Tu Nidito.
• Política de reclamos: los clientes de Tu Nidito tienen la oportunidad de una audiencia imparcial por reclamos que surjan de la prestación de servicios, incluidos, entre otros, la determinación de no elegibilidad, la reducción del servicio, la suspensión, la terminación o la calidad del servicio. Si tiene una queja, comuníquese con la Directora Ejecutiva de Tu Nidito, Liz McCusker al 322-9155. Además, puede comunicarse con la Agencia Externa del Condado de Pima ya que recibimos fondos parciales para nuestros servicios del condado.